ANA SAYFAKARACİĞER HASTALIKLARIPANKREAS ve SAFRA YOLARI HASTALIKLARIYEMEK BORUSU -MİDE HASTALIKLARIBARSAK HASTALIKLARISİSTEMİK HASTALIKLARBASINDANFotoğraflarİLETİŞİM
Prof.Dr.LeventDemirtürk Gastroenteroloji Uzmanı
444 25 99 - (0216) 585 37 00 (EMSEY HASTANESİ)
Kronik b Hepatit
Kronik c Hepatit
Alkole Bağlı Siroz
Sarılık
Karaciğer Yağlanması
Karında Sıvı Toplanması (Asit)
Siroz

 


Siroz ;Karaciğerin uzun süreli hasarlanmasına(alkol,kronik hepatit vb) cevaben oluşan onarım dokusu bantlarının çevrelediği birçok küçük adacıkların(nodul) gelişimi sonucu karaciğeri besleyen damarlardan portal damarda basınç yükselmesi ve son dönem Karaciğer hastalığına doğru ilerleme olarak tanımlanır. Oluşan bu adacıklar Karaciğerin normal düzenini bozar ve normal yapının kaybına katkıda bulunur. Olay tüm karaciğerde yaygındır.

Portal damar yapısında basınç yükselmesi aşağıda belirtilen kalp damar sistemindeki değişiklikler ile birliktedir
· Karın organlarını besleyen damarlarda genişleme
· Çevresel damarlarda kan miktarının artması
· Atar damarlarda kan miktarının düşmesi
· Damarların direnci düşmesi
· Geceleyin daha az olmak üzere özellikle gün boyunca büyük,küçük ve ortalama kan basıncının (tansiyon)düşmesi
· Kalp atım oranının artması(çarpıntı)
Böbrek ve diğer hayati organlara kan akımı düşer
Sınıflama
Mikronoduler(küçük adacıklardan oluşan) siroz: Hepsi veya hemen tamamının <3mm adacıkların(nodullerin) bulunduğu sirotik Karaciğer olarak tanımlanır. Hastalığın ilerlemesi ile daha büyük nodullerin gelişme eğilimi vardır.
Makronoduler(büyük adacıklardan oluşan) siroz: Çoğu 3mm> olan farklı ölçülerdeki nodul(adacık)lerle karakterizedir.Bazı noduller birkaç santimetre olabilir.
Karışık(büyük ve küçük noduller birarada) siroz: Noduller eşit oranda bulunursa bu terim kullanılır
Nedenler
İlk katogoriyi sirozla ilşkisi belirlenmiş nedenler oluştururu.Dünyada en yaygın neden alkol ve tip B,C hepatit olmak üzere viruslere bağlı hepatittir.İkinci katogoriyi sirozla ilişkisi tartışmalı veya ispatlanmamış nedenler oluşturur. Üçüncü katogoride nedeni bilinmeyenler(Kritojenik) yer almaktadır.Alkol dışı yağlı Karaciğer hastalığı grubundan iltihaplı yağlanma (İlgili bölümde siz hastalarımıza anlatılmıştır) hastalarının yaklaşık %10’unun siroza ilerlediği belirtilmektedir.Nedeni bilinmeyen siroz vakalarının %30-70’inin iltihaplı yağlı Karaciğere bağlı olduğu da belirtilmektedir.
Görülme Sıklığı
Toplumda siroz görülme oranı tam olarak bilinmemektedir.Zira birçok vaka klinik olarak sessizdir.Fransada alkolik siroz görülme oranı 3000/106 .Erkeklerde kadınlardan 3 kat daha sıktır..
1981-1985 yılları arasında Danimarkada alkole bağlı yıllık siroz görülme oranı erkeklerde 190/106 ,kadınlarda 85/106 olarak , alkol-safra yolları hastalıkları dışı siroz(ör;viral ve kriptojenik) erkeklerde 110/106 ,kadınlarda 82/106 olarak bildirilmiştir.


Tablo:Siroz Nedenleri

Alkolik Karaciğer Hastalığı

Kronik hepatit B veya C enfeksiyonu

İlaca bağlı(amiodaron,metotreksat)

Otoimmun(vucudun kendi dokusuna zarar vermesi) hepatit

Alkole bağlı olmayan iltihaplı yağlı Karaciğer

Kalp/damar

    Sağ kalp yetmezliği

    Karaciğerin kirli kanını götren damarda pıhtılaşma

    Karacaiğere gelen portal damarda pıhtılaşma

Metabolik nedenler

    Demir birikim hastalığı

    Karaciğerde bakır birikim hastalığı

    Alfa 1 antitripsin eksikliği

Safra yolları   

    Safra yollarının hastalığına bağlı siroz

    Karaciğer iç-dış safra yollarının darlıkları

    Kistik fibrozis

    Sarkoidozis

 

Klinik Bulgular
Dengede olan Siroz
Sarılık,bilinç bulanıklığı, karın ve/veya Akciğer zarında su toplanması,yemek borusu- mide varisi gibi varislerden kanama bulgularının olmadığı siroz dengede(kompanse) siroz olarak tanımlanır.Dengede siroz sinsidir belirti vermeyebilir. Yapılan rutin muayene,biyokimyasal tetkikler,diğer nedenli batın ameliyatları veya otopside saptanabilir.Dengede siroz vakalarının %30-40’ı belirti vermeyebilir.Diğer vakalarda,düşük derece ateş,halsizlik,iştahsızlık,kilo kaybı ile genel durumda bozukluk veya dalağın kan hücrelerini yıkmasına bağlı kansızlık,pıhtılaşmada rol oynayan hücrelerde(trombosit) düşüklük veya bağışıklıkta , enfeksiyonlarda rol oynayan hücrelerde(lökosit) düşüklük nedeni ile şüphelenilebilir.
Dekompanze(Dengede olmayan) Siroz
Yemek borusundaki varislerin kanaması,sarılık,karında su toplanması,bilinç bulanıklığı veya Karaciğerde siroz zemininde oluşan kanser gelişen siroz dekompanse(dengede olmayan) siroz olarak tanımlanır.
v Karında su toplanması;Sirozun en yaygın bulgusudur.On yıl içinde dengede olan sirozlu hastaların yaklaşık %60’ında gelişir.Sıklıkla bacak şişliği ile birliktedir.
v Sarılık; Sarılık daima şiddetli Karaciğer fonksiyon bozukluğunun bulgusudur.
v Bilinç Bulanıklığı: Siroz hastalarının %27-75’inde görülen sirozun yan etkisidir.
v Sindirim sisteminde Kanama Sindirim sistemi kanaması sirozun şiddetli yan etkisi olup,yaşamı tehdit edebilir.Genellikle yemek borusu ve mide varislerinin delinmesi sonucudur.
v Genel Bozukluk İştahsızlık,kilo kaybı,halsizlik,yorgunluk başlıca şikayetlerdir.Kas güçsüzlüğü belirgin olabilir
v Ateş(bakteriel enfeksiyonlar) Ateş sıktır. Genellikle düşük derece(38-38.5) ve devamlıdır.Alkolik sirozda ateş sıklıkla alkolik hepatit nedeni iledir.
v Kan İle İlgili Yan Etkiler
§ Kansızlık
§ Pıhtılaşma bozuklukları
v Endokrin Komplikasyonlar
§ Erkeklerde kadın hormonal bulgularının olması; memenin büyümesi, örümceksi küçük kılcal damarlar,avuç içlerinde kızarıklık,vucut kıllarının yapısında değişikliklerle belirgin olabilir.
§ Gonad fonksiyonlarında azalma;testislerde küçülme,cinsel istek azalması, doğurganlığın azalması ile belirgin olabilir.
v Şeker hastalığı
v Şeker düşüklüğü
v Solunum sistemine ait yan etkiler,solunum sıkıntısı,Akciğer anormallikleri
v Kalp Bulguları;Egzersiz kapasitesi azalır.Sıklıkla tansiyon düşer,ancak tansiyon yüksekliği görülebilir.
v Safra Taşları;safra taşı görülme sıklığı sirozda artar.
v Ülser;peptik ülser görülme sıklığının sirozlularda genel populasyondan daha yüksek olduğu rapor edildi.Ülser siroz hastaların %10-15’inde görülür.
v Karaciğer Kanseri;karaciğer kanseri gelişiminde yıllık görülme sıklığı dengede sirozda %1.4, dengede olmayan sirozda %4’dür
v Akut Böbrek Hasarı
Akut böbrek hasarı sirozlu yatan hastaların yaklaşık %19’unda görülür ve vakaların %68’inde görülmek üzere Böbrek öncesi nedenler (damar için kan miktarının azalması,enfeksiyon,romatizmal ağrı kesicilerin,damarlarda daralma yapan ilaçların kullanımı,radyoloji için kullanılan kontras ajanlar) akut böbrek hasarının en yaygın nedenidir.
Tanı
Klinik
Sirozun teşhisinde klinik olarak şüphelenilebilir.
*Karaciğer büyük,sert kenarlı,bazan hassas olabileceği gibi normal büyüklükte veya küçülmüş olabilir.
*Dalak büyüklüğü ;vakaların %20-60’ında olabilir.
*Örümceksi damar yapıları ;En sık yüz,üst dudaklar,parmaklar,göğüs,nadiren karnın üst bölgesinde gözlenir.
*El ayalarında kızarıklık
*Beyaz Tırnak
*Tırnaklarda bobeleşme
*Avuç içi ortasında sertlik;alkolizm ile birliktedir.
*Kas Krampları
*Solunumun kötü kokması
*Karında kıvrımlı damar yapıları
Kan testleri
*Aminotransferazlar(AST,ALT); genellikle normalin üst limitinin 5 katından daha az seviyede olmak üzere orta derecede yükselir.AST,ALT den daha yüksektir. GGT/ALP oranı 2.5 üzerinde ise alkol alışkanlığını oldukca akla getirir.
*ALP;siroz vakalarının yaklaşık %70’inde yüksektir.Genellikle normalin üst sınırının 3 katından daha azdır.
*Serum Albumin seviyesi;genellikle azalmıştır.
*Serum globulinleri artmıştır
*Protrombin Zamanı uzamıştır
Klasik biyokimyasal testlere ilave olarak B,C,D virus belirteçleri,otoantikorlar (AMA,ANA,SMA,LKM1) serum demir, serum bakır ve seruloplazmin,idrar bakır atılımı,alfa1 tripsin tetkikleri yapılmalıdır.Sonuç olarak Karaciğer kanseri için AFP ölçülmelidir.
Görüntüleme Teknikleri
Ultrasonografi:Sirotik hastaların değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılır.
Endoskopi
Yemek borusu varislerinin tanısı endoskopi ile rutin olarak yapılır.
Batın MR
Gerekli durumlarda başvurulabilir
Karaciğer Biyopsisi
Sirozun Doğal Gidişi
Sirozun doğal gidişi altta yatan nedene ve tedavisine bağlıdır. Dengede giden sirozlu vakalarda dengenin bozulma oranı Hepatit C Virusuna bağlı sirozda %4,Hepatit Bvirusune bağlı sirozda %10 dur.Karaciğer kanseri gelişme oranı yılda %2-7’dir. Alkol kullanımının devam ettiği alkole bağlı sirozda dengenin bozulması daha hızlıdır.
Siroz Geridönüşlümüdür
Siroz geleneksel olarak geridönüşümsüz sondönem Karaciğer hastalığı olarak gözönüne alınır.Son yıllarda temelde yatan hastalık kontrol edildiği takdirde klinik ve histopatolojik düzelmenin gözlendiği belirtilmektedir.
Tedavi
Genel Uygulamalar
İyi dengede sirozun tedavisi(ör:komplikasyonsuz siroz)özel bir durum gerektirmez.Uygun karışım diyet ve alkolden sakınma muhtemelen en faydalıdır.1 gr/kg/gün protein genelde yeterlidir.Yağ,yumurta,tereyağ,kahve,çukulatadan sakınılmaya, ilave kolin,methionin veya değişik Karaciğer koruyucu ajanların alınmasının tedavi değeri ortaya konulmamıştır,tavsiye edilmemelidir.
Siroz Yan Etkileri ve siroza neden olan hastalıklara yönelik tedaviler
Takip ve Genel Tedavi
Sirozun oluşumunda tetiği çeken faktörlerin ortadan kaldırılması muhtemelen ilerlemeyi geciktirir ve Karaciğer kanseri görülmesini düşürür.Hatta sirozun gerileyebileceği dahi ileri sürülmektedir.
Alkolik sirozlu hastalar alkolü kesmelidir. Alkolün immunosupresif etkisi ile ilişkili olarak alkolün kesilmesinden sonra ilk 2-3 hafta Karaciğer fonksiyonları sıklıkla kötüleşebilir.
Aktif C virusune bağlı dengede siroz hastaları IFN temelli antiviral tedaviden fayda görür.Genotip 1’li hastaların %40’ında,genotip 2 ve 3’lü hastaların %70’ine yakınında virus yok edilerek Karaciğer denge bozukluğu ve kanser riski düşürülebilir.
Hepatit B virusune bağlı siroz hastalarında oral nukleosid ve nükleotitlerle uzun süreli tedavisi sadece sirozu durdurması veya geriletmesi değil aynı zamanda son dönem Karaciğer hastalığı komplikasyonlarını önleyeceği belirtilmektedir.
Kompanze siroz tanısı konulur konulmaz yemek borusu varislerini tesbit etmek için endoskopi yapılmalıdır.Evre 2-3 varisler varsa Beta blokör ajanlarla tedaviye başlanmalıdır. Karaciğer kanseri gelişimi’nin erken teşhisi,cerrahi riske uygun hastalarda önerilmelidir.HCC gelişme riski özellikle artmış AFP’li ,50 yaş üzerindeki erkeklerde yüksektir.Takip ultrason ve ve AFP ile yapılmalıdır.
Karaciğer Nakli
Uygun şartları taşıyan hastalar,uygun zamanda Karaciğer nakli yönünden yönlendirilmelidir

Mathews RE,McGuire BM,Estrada CA. Outpatient Manegement of Cirrhosis:A Narrative Review. Southern Medical Journal 2006;99(6):600-606
Schuppan D,Afdhal NH.Liver Cirrhosis.Lancet 2008;371:838:51
Wanless IA.Is Cirrhosis Reversible?.Journal of Gastroenterology ad Hepatology 2004;19:344-345
Garcia –Tsao G,Parikh CR,Viola A.Acute Kidney Injury in Cirrhosis.Hepatology 2008;48(6):2064-2077
Boursier J,Bacg Y,Halfon P,Leroy V,Ledingen V,Muret A.Improved Diagnostic Accuracy of Blood Tests for Severe Fibrosis and Cirrhosis in Chronic Hepatitis C. European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2009;21:28-38





 
ANA SAYFAKARACİĞER HASTALIKLARIPANKREAS ve SAFRA YOLARI HASTALIKLARIYEMEK BORUSU -MİDE HASTALIKLARIBARSAK HASTALIKLARISİSTEMİK HASTALIKLARBASINDANFotoğraflarİLETİŞİM